脳番地診断SRIお申し込み

  1. HOME
  2. ネットで受診 脳番地診断
  3. 脳番地診断SRI お申込み

必要事項にご記入いただき、
送信ボタンをクリックしてください。

入力された個人情報は
プライバシーポリシーに基づき取り扱われます。
個人情報のお取り扱いに関しまして
プライバシーポリシーをご確認願います。
何らかの原因でフォームが使えない
場合は、お手数ですが
こちらまで
直接メールをお願いいたします。

お名前
フリガナ
ご年齢 歳
性別
郵便番号
ご住所

勤勤務先ご住所をご記入の方は、確実に郵便物が届く様、
部署等まで詳しくご記入ください。
解析結果(個人情報)の受取が可能な住所をご記入ください。
電話番号
FAX番号
ご職業
E-mail
E-mail確認
メールアドレスに誤りがあると、自動返信メールが届きません。
1営業日してもメールが届かない場合はお問合せ下さい。
お支払いについて

※カード決済ご希望の方はショッピングサイトよりご注文下さい。
こちらをクリック

領収書は発行しておりません。金融機関への
振込依頼書・払込受領書をもって領収書に代えさせていただきます。
特別な事由がある場合には連絡欄にてご相談ください。
なお、脳の学校にお支払いただいた費用は医療費控除の対象とはなりません。
お申込み商品
お申込み条件

  1. 脳の病気、発達障害への適用について

    脳番地診断SRIは、脳の病気や発達障害を診断する検査ではありませんので、
    脳の病気や発達障害に関する内容のコメントはいたしません。
    脳の病気や発達障害がある（または疑われる）場合には、
    MRI脳画像鑑定で対応しております。

  2. キャンセルポリシー

    脳番地診断SRI申込み後のキャンセルおよび返品はお受けできません。
脳の学校からの配信情報

連絡欄